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INTRODUCCIÓN

 

Servicios Integrales de Salud Nova, S.A. de .C.V. (SISNOVA) ofrece el plan de Seguro de Salud

Colectivo Bienestar, cuyo objetivo principal es elevar el nivel de salud de los asegurados a través de acciones encaminadas a prevenir, mantener y restaurar su salud.

 

Para lograr lo anterior SISNOVA tiene celebrado convenios con una Red de Prestadores de Servicios que cuentan con una infraestructura de atención médica completa conformada por médicos en todas las especialidades, estudios de laboratorio, gabinete y farmacias.

 

En este documento se encuentra toda la información que se requiere sobre el alcance y funcionamiento del plan, por lo cual, es muy importante que usted lea su contenido cuidadosamente para facilitar el uso de cada uno de los servicios a que tiene derecho como asegurado de este plan.

 

SECCIÓN 1. ALCANCE Y COBERTURAS DEL PLAN

 

En caso de enfermedad y accidente quedarán cubiertos todos los servicios médicos y de apoyo que se hayan contratado, mismos que aparecerán en la carátula de la póliza y en el certificado individual correspondiente, los cuales serán proporcionados a través de la Red de Prestadores de Servicios de SISNOVA

 

  1. DESCRIPCIÓN DE COBERTURAS

 

Cobertura Básica

 

  • Consultas de primer contacto. Bajo esta cobertura se encuentra amparado el servicio de consultas médicas integradas por medicina general, medicina familiar, medicina interna, pediatría y ginecología.

 

El Asegurado podrá elegir al médico con quien desea acudir dentro de la Red de Prestadores de

Servicios que le da a conocer la Compañía.

 

Los beneficios serán cubiertos después de satisfacer el monto de copago contratado al prestador del servicio y se aplicará para cada servicio o atención médica.

 

  • Consultas de medicina preventiva. Bajo esta cobertura se encuentran amparadas las consultas de medicina preventiva. Las consultas de medicina preventiva que la Compañía ofrece tienen un enfoque de Salud Pública basado en el agotamiento de los niveles de prevención primaria, buscando evitar la presentación de la enfermedad.

 

Los programas de atención preventiva que la Compañía podrá ofrecer a los Asegurados dependiendo en cada caso de la infraestructura de la Red de Prestadores de Servicios en la localidad son:

 

  1. Consultas Clínica del Niño(a) Sano

Orientado a mejorar los niveles de salud del niño(a), a través de la disminución de la frecuencia de enfermedades propias de la infancia.

 

  1. Consultas Clínica del Adolescente

Orientado a vigilar el crecimiento y desarrollo del adolescente.

 

  1. Consultas Clínica de la Mujer

Orientado a mejorar los niveles de salud, a través de una orientación adecuada para la prevención de enfermedades propias de la Mujer.

  1. Consultas Clínica de Diabetes

Orientado a mejorar los niveles de salud del Asegurado con diabetes, a través de un monitoreo adecuado.

 

El Asegurado podrá elegir al médico con quien desea acudir dentro de la Red de Prestadores de Servicios que le da a conocer la Compañía.

 

Los beneficios serán cubiertos después de satisfacer el monto de copago contratado al prestador del servicio, y se aplicará para cada servicio o atención médica.

 

El número de consultas amparado, así como el copago contratado para estos gastos estarán indicados en la carátula de la póliza y en el certificado individual correspondiente.

 

Coberturas Adicionales

 

  • Medicamentos de consultas de primer contacto y/o de medicina preventiva. Durante la vigencia de la póliza, los Asegurados que cuentan con esta cobertura, la cual deberá estar indicada en la carátula de la póliza y en el certificado individual correspondiente, gozarán de la protección de la misma de conformidad con lo siguiente:

 

Estarán cubiertos los medicamentos listados en el endoso respectivo hasta por el límite de suma asegurada contratada, siempre y cuando éstos hayan sido prescritos mediante receta por el Médico Tratante de Primer Contacto y/o de Medicina Preventiva y estén en relación con el diagnóstico de la consulta.

 

Las recetas podrán canjearse en una farmacia de la Red de Prestadores de Servicios dentro de los cinco días naturales siguientes posteriores a su expedición.

 

Los beneficios serán cubiertos después de satisfacer el monto de copago contratado al prestador del servicio y se aplicará para cada caja o producto de medicamento.

 

La suma asegurada y el copago para estos gastos estarán indicados en la carátula de la póliza y en el certificado individual correspondiente.

 

  • Servicios de diagnóstico de consultas de primer contacto y/o de medicina preventiva.

Durante la vigencia de la póliza, los Asegurados que cuentan con esta cobertura, la cual deberá estar indicada en la carátula de la póliza y en el certificado individual correspondiente, gozarán de la protección de la misma de conformidad con lo siguiente:

 

Estarán cubiertos los estudios de Laboratorio, Gabinete e Imagenología hasta por el límite de suma asegurada contratada, siempre y cuando éstos hayan sido prescritos por el Médico Tratante de Primer Contacto y/o de Medicina Preventiva y estén en relación con el diagnóstico de la consulta. Estos servicios podrán practicarse en los Laboratorios y Gabinetes afiliados a la propia Red de

Prestadores de Servicios.

 

Los beneficios serán cubiertos después de satisfacer el monto de copago contratado al prestador del servicio y se aplicará para cada estudio practicado.

 

La suma asegurada y el copago para estos gastos estarán indicados en la carátula de la póliza y en el certificado individual correspondiente.

 

  • Consultas de segundo contacto o de especialidad. Durante la vigencia de la póliza, los

Asegurados que cuentan con esta cobertura, la cual deberá estar indicada en la carátula de la póliza y en el certificado individual correspondiente, gozarán de la protección de la misma de conformidad con lo siguiente:

 

Bajo esta cobertura el Asegurado en caso de así requerirlo, podrá ser turnado a una consulta con un médico especialista, en caso de presentar algún padecimiento cuya naturaleza requiera atención médica especializada, mediante la expedición de un pase médico mismo que proporcionará el Médico Tratante de Primer Contacto y/o de Medicina Preventiva.

 

El Asegurado podrá elegir al médico especialista con quien desea acudir dentro de la Red de Prestadores de Servicios que le da a conocer la Compañía.

 

Se encontrarán cubiertas las consultas de todas las especialidades médicas que requiera el Asegurado a consecuencia de una enfermedad o accidente cubierto mediante la presente póliza y que no se encuentre expresamente excluido de la misma.

 

Los beneficios serán cubiertos después de satisfacer el monto de copago contratado al prestador del servicio y se aplicará para cada servicio o atención médica.

 

El número de consultas amparado, así como el copago contratado para estos gastos estarán indicados en la carátula de la póliza y en el certificado individual correspondiente.

 

  • Medicamentos de consultas de segundo contacto. Durante la vigencia de la póliza, los

Asegurados que cuentan con esta cobertura, la cual deberá estar indicada en la carátula de la póliza y en el certificado individual correspondiente, gozarán de la protección de la misma de conformidad con lo siguiente:

 

Estarán cubiertos los medicamentos hasta por el límite de suma asegurada contratada, siempre y cuando éstos hayan sido prescritos mediante receta por el Médico Tratante de Segundo Contacto y estén en relación con el diagnóstico de la consulta.

 

Las recetas podrán canjearse en una farmacia de la Red de Prestadores de Servicios dentro de los cinco días naturales siguientes posteriores a su expedición.

 

Los beneficios serán cubiertos después de satisfacer el monto de copago contratado al prestador del servicio y se aplicará para cada caja o producto de medicamento.

 

La suma asegurada y el copago para estos gastos estarán indicados en la carátula de la póliza y en el certificado individual correspondiente.

 

  • Servicios de diagnóstico de consultas de segundo contacto. Durante la vigencia de la póliza, los Asegurados que cuentan con esta cobertura, la cual deberá estar indicada en la carátula de la póliza y en el certificado individual correspondiente, gozarán de la protección de la misma de conformidad con lo siguiente:

 

Estarán cubiertos los estudios de Laboratorio, Gabinete e Imagenología hasta por el límite de suma asegurada contratada, siempre y cuando éstos hayan sido prescritos por el Médico Tratante de Segundo Contacto y estén en relación con el diagnóstico de la consulta. Estos servicios podrán practicarse en los Laboratorios y Gabinetes afiliados a la propia Red de Prestadores de Servicios.

 

Los beneficios serán cubiertos después de satisfacer el monto de copago contratado al prestador del servicio y se aplicará para cada estudio practicado.

 

La suma asegurada y el copago para estos gastos estarán indicados en la carátula de la póliza y en el certificado individual correspondiente.

 

  • Consulta y tratamiento odontológico. Durante la vigencia de la póliza, los Asegurados que cuentan con esta cobertura, la cual deberá estar indicada en la carátula de la póliza y en el certificado individual correspondiente, gozarán de la protección de la misma de conformidad con lo siguiente:

Estarán cubiertos los servicios de Odontología que requiera el Asegurado hasta por el límite de suma asegurada contratada por concepto de: Diagnóstico y Profilaxis, Operatoria Dental y Especialidades (evaluación).

 

Ø Diagnóstico y Profilaxis

o Diagnóstico y Profilaxis (limpieza)

o Historia Clínica Dental

o Radiografías Dentales

 

Cuando el Asegurado acuda por primera vez, o tenga más de seis meses de no haber recibido alguna atención dental, es necesario que solicite su cita a la Compañía, para que se le realice una evaluación.

 

Ø Operatoria Dental

Después de haber pasado por el área de Diagnóstico Dental, se valorará si es necesaria la atención en esta área, donde se realizarán:

o Obturaciones de amalgama

o Obturaciones de resinas fotocurables

o Extracciones

o Extracciones del tercer molar en consultorio (que no requieran cirugía

maxilofacial)

 

Ø Odontopediatria

Estarán cubiertos los siguientes servicios para niños de 1 a 11 años de edad:

o Obturaciones de amalgama

o Obturaciones de resinas fotocurables

o Extracciones

 

Los beneficios serán cubiertos después de satisfacer el monto de copago contratado al prestador del servicio y se aplicará para cada servicio o atención médica.

 

La suma asegurada y el copago para estos gastos estarán indicados en la carátula de la póliza y en el certificado individual correspondiente.

 

  • Indemnización por hospitalización. Durante la vigencia de la póliza, los Asegurados que cuentan con esta cobertura, la cual deberá estar indicada en la carátula de la póliza y en el certificado individual correspondiente, gozarán de la protección de la misma de conformidad con lo siguiente:

 

La Compañía pagará al Asegurado, una indemnización por hospitalización de conformidad con lo señalado en el endoso respectivo, siempre y cuando el Asegurado se encuentre hospitalizado cuando menos dos días completos de manera continua e ininterrumpida, por prescripción médica a causa de un accidente o enfermedad cubierto. Esta cobertura es adicional e independiente a cualquier otra cobertura que ampare al Asegurado. La cobertura de esta póliza se otorga una sola vez durante la vigencia de la misma, es decir, se cubre el primer evento reportado por el Asegurado.

 

En caso de que el Asegurado se encuentre hospitalizado y éste fallezca durante la hospitalización y tenga derecho a la indemnización conforme a lo estipulado en el párrafo anterior, ésta se pagará al(os) beneficiario(s) designado(s) por éste.

 

Si no se hubiera hecho designación de beneficiario(s), la indemnización corresponderá a la sucesión legal del Asegurado.

 

En el momento del pago de la indemnización se dará por terminada la cobertura para el Asegurado correspondiente.

 

La suma asegurada estará indicada en la carátula de la póliza y en el certificado individual correspondiente

 

  • Enfermedades Graves. Durante la vigencia de la póliza, los Asegurados que cuentan con esta cobertura, la cual deberá estar indicada en la carátula de la póliza y en el certificado individual correspondiente, gozarán de la protección de la misma de conformidad con lo siguiente:

 

La Compañía cubrirá al Asegurado el pago de la suma asegurada contratada si se realiza el diagnóstico por primera vez en la vida del Asegurado y dentro de la vigencia de la póliza y del certificado individual correspondiente de alguna de las enfermedades señaladas en el endoso respectivo. La cobertura de esta póliza se otorga una sola vez durante la vigencia de la misma y solo cubre el primer diagnóstico. En el momento del pago de la indemnización se dará por terminada la cobertura para el Asegurado correspondiente.

 

La suma asegurada estará indicada en la carátula de la póliza y en el certificado individual correspondiente

 

  1. EXCLUSIONES GENERALES

 

El plan de Seguro de Salud Colectivo Bienestar no cubrirá los gastos que se originen por la atención de un accidente y/o enfermedad a consecuencia de:

 

Participación directa del Asegurado en Actividades de Alto Riesgo

  • Actividades militares o policíacas de cualquier tipo.
  • Actos de guerra, terrorismo, insurrección, revolución o rebelión.
  • Actos delictivos intencionales en que participe directamente el Asegurado como responsable.
  • La práctica profesional de cualquier deporte, excepto en aquellos casos en que sea declarado, se someta a solicitud y revisión por la Compañía y ésta asuma el riesgo en forma expresa mediante el endoso correspondiente.
  • Riñas, únicamente cuando el Asegurado haya sido el provocador.
  • Manejo de explosivos y/o armas.

 

Tratamientos Relacionados con el Embarazo

Se consideran como tratamientos relacionados con el embarazo, aquéllos que se aplican en los siguientes casos:

  • Abortos punibles.
  • Legrados punibles.
  • Complicaciones del embarazo.
  • Parto o Cesárea.

Revisiones de Rutina (Check-up’s)

 

Curas de reposo o descanso, exámenes médicos generales para comprobación del estado de salud, conocidos como “Checkup’s”.

 

Acontecimientos catastróficos por:

  • Epidemias, pandemias o pestes declaradas oficialmente.
  • Radiación, reacción atómica o contaminación radioactiva, químicos, biológicos o bacteriológicos y/o fenómenos naturales.

 

Gastos de Honorarios Médicos de Familiares

Los gastos por honorarios médicos, cuando el médico sea el mismo Asegurado o se trate de sus padres, hijos, cónyuge o hermanos.

 

Gastos Hospitalarios

Todos los gastos del Asegurado por concepto de Honorarios médicos a consecuencia de cualquier intervención quirúrgica, servicios de hospitalización, así como los honorarios derivados del mismo.

 

Gastos Odontológicos

Cualquier tipo de Ortodoncia, Cirugía Maxilofacial, Endodoncia, Periodoncia, Ortopedia Dental y Guardas Oclusales.

 

Otros Gastos No Cubiertos

  • Los gastos realizados por los siguientes conceptos:
  • Los estudios especializados siguientes: Tomografía, resonancia magnética, radioterapia, medicina nuclear, endoscopía, mastografía, ecocardiografía, angiografías, interconsultas externas y ecometría de ojo.
  • Vacunas de cualquier tipo y su aplicación.
  • Atención médica en el extranjero.

 

 

SECCIÓN 2. FUNCIONAMIENTO DEL PLAN

 

¿QUIÉN TIENE DERECHO AL PLAN?

Tiene derecho al plan el Asegurado Titular y sus Dependientes Económicos que aparezcan como asegurados en la carátula de la póliza y/o certificado individual.

Al ingresar al plan, SISNOVA asigna a cada asegurado un número de identificación y una clave familiar. Además le expide una credencial de identificación que deberá mostrar el asegurado cada vez que solicite un servicio a la Red de Prestadores de Servicios.

 

IDENTIFICACIÓN DEL ASEGURADO

Para acceder a los servicios incluidos en el plan, a cada asegurado le será expedida una credencial de identificación que deberá presentar para tener acceso a todos y cada uno de los servicios, por lo que se recomienda portar siempre la credencial consigo.

 

RED DE PRESTADORES DE SERVICIOS

Para atender los servicios ofrecidos a través del plan, SISNOVA tiene celebrados convenios con una Red de Prestadores de Servicios que cuentan con una infraestructura de atención médica completa conformada por:

 

  • Medicina Preventiva
  • Servicios Médicos de Primer Contacto
  • Servicios Médicos Especializados
  • Servicios Médicos de Diagnóstico

MÉTODOS DE PAGO

Esfera Protección Familiar utiliza diferentes métodos de pago siendo cómo método principal la pasarela de pago OpenPay que permite el pago directo con tarjetas de crédito y debito, pago en diferentes establecimientos de conveniencia y transferencias SPEI.

Esfera Protección Familiar utiliza el método de pago con Mercado pago únicamente para las transferencias a través de tiendas OXXO y PayPal  como método alternativo de pago.

Esfera Protección Familiar no cobra directamente ningún tipo de cobro o comisión adicional sobre los precios presentados; al seleccionar el método de pago de tu preferencia estas aceptando los términos y condiciones respectivos de la respectiva empresa.

Para cargos no reconocidos por el tarjetahabiente (Contracargos), el banco nos solicita los siguientes documentos para poder iniciar una disputa de dicho contracargo:

  • Foto de alguna identificación oficial (vigente) del tarjetahabiente donde se pueda ver la firma del mismo.
  • Comprobante de domicilio de servicio de casa (CFE, teléfono, gas, etc.)

La carga de dichos documentos es obligatoria en totales de carrito superiores a $1,500 MXN antes de impuestos.

En caso de requerir algún tipo de aclaración o asistencia para conocer los pasos para resolver algún problema con tu método de pago elegido, envía un correo a pagos@epf.mx.

 

PROCEDIMIENTO PARA ACCESAR A LOS DIFERENTES SERVICIOS

Con la finalidad de brindar a nuestros asegurados servicios de calidad en la atención médica, así como preservar los derechos de los pacientes al momento de su atención y facilitar su libertad de elección, SISNOVA aparte de ofrecer una gama muy amplia y completa de prestadores de servicios médicos, cuenta con los mecanismos suficientes para cumplir con todo lo anterior, de los cuales se destacan:

 

Acceso expedito a los servicios, un trato respetuoso tanto en los servicios como en su privacidad, decisión para aceptar o no las propuestas diagnósticas y terapéuticas, a seleccionar al médico de su preferencia dentro de la red médica para su atención y a solicitar otras opiniones sobre su padecimiento conforme lo estipulado en el plan, entre otros.

 

A continuación se dan a conocer los procedimientos a seguir para acceder a los diferentes servicios a que tiene derecho el asegurado dentro del plan:

 

Consulta Médica

El asegurado titular y sus dependientes económicos podrán acudir libremente a consulta con los médicos de primer contacto y de especialidades establecidos dentro de la red médica de Prestadores de Servicios.

 

Para hacer uso de esta cobertura se deben seguir los siguientes pasos:

 

  1. Para acudir a consulta, el asegurado deberá concertar la cita correspondiente llamando al teléfono 01800 022 6436. Asimismo, deberá tener a la mano su credencial de identificación vigente de asegurado, en donde la persona que le atiende le solicitará su número de afiliado mismo que aparece en la credencial.
  2. Deberá presentarse a su cita con 15 minutos de anticipación en la fecha y hora señalada para la consulta médica.
  3. Deberá presentar su credencial de identificación vigente de asegurado y una identificación oficial con fotografía, para recibir la atención médica. Si el asegurado no pudiera asistir a la consulta previamente programada, le solicitamos cancelarla con 24 horas de anticipación llamando al teléfono 01800 022 6436.

 

El médico le dará la atención que requiere. En caso necesario, le extenderá formato de orden con el cual podrá hacer uso del servicio de farmacia, laboratorio y gabinete, dependiendo de las necesidades y del padecimiento de que se trate. El asegurado deberá verificar que el formato se encuentre debidamente llenado, poniendo especial atención en sus datos personales. Asimismo, deberá de firmar de conformidad el formato respectivo.

 

En caso de que el asegurado requiera ser atendido por un médico de segundo contacto o especialista, el médico tratante de primer contacto le extenderá un pase médico de referencia, con el cual podrá acudir con el médico de su elección dentro de la misma red médica realizando el procedimiento señalado líneas arriba.

 

Medicamentos

El médico tratante prescribirá los medicamentos que sean necesarios para el tratamiento del paciente mediante la receta, en el que detallará el tipo de medicamento, dosis y duración, para que el paciente con este formato acuda a la farmacia de la Red de Prestadores de Servicios para surtir los medicamentos respectivos.

 

El paciente deberá presentar junto con el formato respectivo, su credencial de SISNOVA, para que le surtan los medicamentos indicados en la receta médica de preferencia el mismo día en que fue prescrita por el médico o más tardar dentro de los cinco días naturales siguientes posteriores a su expedición.

 

Laboratorio y Gabinete

El médico tratante extenderá formato de orden con el cual el asegurado podrá hacer uso del servicio de Laboratorio y Gabinete.

 

El asegurado deberá verificar que el formato se encuentre debidamente llenado, poniendo especial atención en sus datos personales. Asimismo, deberá firmar de conformidad el formato respectivo.

 

Para hacer uso de esta cobertura se deben seguir los siguientes pasos:

  1. El asegurado deberá llamar al teléfono 01800 022 6436 para concertar cita para la realización de los estudios teniendo a la mano su credencial de identificación vigente de asegurado en donde se le solicitará su número de afiliado mismo que aparece en la credencial. Asimismo, deberá contar con el formato de orden proporcionada por el médico tratante.
  2. Deberá presentarse a su cita con 15 minutos de anticipación en la fecha y hora señalada para la realización de los estudios.
  3. Deberá presentar junto con el formato respectivo su credencial de identificación vigente de asegurado y una identificación oficial con fotografía, para realizarse los estudios respectivos. Si el asegurado no pudiera asistir a la realización de los estudios, le solicitamos cancelar su cita con 24 horas de anticipación llamando al teléfono 01800 022 6436.

 

Estos servicios se practicarán en los Laboratorios y Gabinetes de la Red Médica de Prestadores de

Servicios.

 

Indemnización por Hospitalización

Para hacer uso de esta cobertura se deberá entregar a la Compañía la siguiente documentación:

 

  1. a) Solicitud de reclamación debidamente requisitado.
  2. b) Certificado del seguro
  3. c) Identificación oficial con fotografía y firma del Asegurado o beneficiario(s) en su caso.
  4. d) Comprobante de la Institución Hospitalaria con nombre completo del paciente, diagnóstico y número de días de estancia.
  5. e) Informe del médico tratante.

 

Enfermedades Graves

Para hacer uso de esta cobertura se deberá entregar a la Compañía la siguiente documentación:

 

  1. a) Solicitud de reclamación debidamente requisitado.
  2. b) Certificado del seguro
  3. c) Identificación oficial con fotografía y firma del Asegurado.
  4. d) Informe del médico tratante que contenga el detalle del diagnóstico.
  5. e) Exámenes complementarios que comprueben el diagnóstico.

 

COPAGOS

El asegurado participará del costo de los servicios cubiertos mediante el pago de una cantidad denominada “copago” que deberá cubrir al momento de recibir cada consulta o servicio, misma que se especifica en la carátula de la póliza y en el certificado individual correspondiente.

 

REEMBOLSO DE LOS GASTOS

 

La Compañía se obliga a reembolsar en los términos establecidos en la presente cláusula, el costo de los servicios médicos que haya necesitado el Asegurado en los casos de urgencia médica, en los que la Red de Prestadores de Servicios no le haya brindado la atención médica necesaria sobre los derechos previstos en la Póliza, por causas en que se acredite saturación, falta de disponibilidad del servicio o error de diagnóstico.

 

Se entiende por error de diagnóstico el caso en que el Asegurado haya asistido previamente a la propia Red de Prestadores de Servicios y por falta de un diagnóstico acertado haya requerido la atención de los servicios médicos de que se trate, en una institución fuera de la Red, por la misma urgencia médica.

 

En caso de que un Asegurado sea atendido por una urgencia médica o bien si tomo la decisión de recibir atención médica fuera de la Red de Prestadores de Servicios, es obligación del mismo dar aviso por escrito a la Compañía, en el curso de los primeros cinco días hábiles, de cualquier urgencia médica real o atención médica que pueda ser motivo de indemnización.

 

En toda reclamación de este tipo, el reclamante deberá comprobar a la Compañía la ocurrencia del siniestro y presentar las formas de declaración que para tal efecto se le proporcionen, así como los comprobantes originales que reúnan los requisitos fiscales de los gastos efectuados, tales como: notas, facturas y recetas en original, así como todos los documentos médicos y estudios relacionados con el evento reclamado.

 

Los documentos de comprobación del gasto efectuado quedaran en poder de la Compañía una vez pagada la reclamación. Para el trámite de reembolso de gastos es indispensable entregar la siguiente documentación:

 

  1. Aviso de accidente o enfermedad; Este documento será requisitado en forma completa y con letra legible por el Asegurado.
  2. Informe Médico; El documento será requisitado por él o (los) Médico (s) que haya (n) intervenido para el diagnóstico o tratamiento de la enfermedad o accidente objeto de la reclamación y por lo tanto se anexarán tantos informes como Médicos hayan participado.
  3. Comprobantes de Gastos: Los comprobantes que se presenten a la Compañía siempre deberán ser originales y nunca copias fotostáticas o recibos provisionales.
  4. Los diagnósticos, estudios médicos, historia clínica, radiografías, análisis, electrocardiogramas, encefalogramas, y demás elementos probatorios.
  5. Las notas o facturas de medicamentos y/o estudios, así como cualquier otro gasto erogado, deberán acompañarse de la receta expedida por el Médico Tratante. Las facturas deberán estar a nombre del Asegurado afectado o del Asegurado Titular del certificado.

 

En caso de reclamaciones complementarias a la inicial, se entregarán nuevamente tanto el informe médico como el aviso de accidente o enfermedad, siendo indispensables para el nuevo análisis de dicho complemento.

 

Cada recibo por honorarios, deberá estar relacionado a un sólo concepto (consulta médica, medicamentos o estudios, etc.)

 

El reembolso se pagará deduciendo de la cantidad que resulte procedente, el importe de las primas vencidas y no pagadas, en su caso, siempre y cuando la cobertura haya estado vigente para el Asegurado de que se trate al momento en que se originó el siniestro.

 

No se hará, por parte de la Compañía, ningún pago a establecimientos de caridad, beneficencia, asistencia social o cualquier otro semejante en donde no se exija remuneración.

 

El reembolso que haga la Compañía al Asegurado por cada uno de los servicios amparados por la presente póliza, en ningún caso excederá el gasto usual y acostumbrado de la Red de

Prestadores de Servicios.

 

La Compañía reembolsará al Asegurado o a quien corresponda la indemnización que proceda, dentro de los treinta días siguientes a la fecha en que se reciban todas las pruebas requeridas para fundamentar la reclamación, ajustándola previamente a las condiciones, limitaciones de la póliza y aplicando un copago adicional a los gastos realizados fuera de la Red de Prestadores de Servicios conforme a lo siguiente:[/mk_fancy_title]

Concepto Copago

Urgencia fuera de la Red

a) Con aviso dentro de los 5 días hábiles

b) Sin aviso dentro de los 5 días hábiles

Atención fuera de la Red

a) Con aviso dentro de los 5 días hábiles

b) Sin aviso dentro de los 5 días hábiles

 

0% (cero por ciento)

20% de la indemnización procedente 

 

50% de la indemnización procedente 

50% + 20% de la indemnización procedente 

La Compañía tendrá derecho, siempre que lo juzgue conveniente, a comprobar a su costa cualquier hecho o situación de los cuales deriven para ella una obligación. La obstaculización por parte del Contratante y/o Asegurado para que se lleve a cabo esa comprobación, liberará a la Compañía de cualquier obligación.

 

INFORMACIÓN IMPORTANTE

 

Departamento de Atención a Usuarios

Para cualquier información en relación a los servicios ofrecidos por la Compañía, localización de consultorios médicos, laboratorios y gabinetes y horarios, así como exposición de quejas, reclamaciones o sugerencias, usted podrá acudir a:

 

  • Unidad de Consultas y Reclamaciones

Av. Batallón de San Patricio 111, Piso 14 Col. Valle Oriente C.P. 66269, San Pedro Garza García, N.L. o marcar al teléfono 01800 022 6436

 

“En cumplimiento a lo dispuesto en el artículo 202 de la Ley de Instituciones de Seguros y de Fianzas, la documentación contractual y la nota técnica que integran este producto de seguro, quedaron registradas ante la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas, a partir del día 25 de Enero de 2017, con el número CNSF-H0711-0065-2016”

Contáctanos

GUADALAJARA San Ulises 11 Col. Real del Valle, CP: 45654, Tlajomulco de Zuñiga, Jal.

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